Home
Zwemmen
Kleine groep zwemmen A+B
Peuter Survival
Privézwemles voor kinderen
C in Zee
Zwemles voor expats
Privézwemles voor volwassenen
Hydrotherapie zwemles
Faciliteiten
Transformatiecoach / training
Informatie
Jeugdsportfonds
Veel gestelde vragen
Persoonsgebonden budget
Afmelden
Actueel
Contact
Inloggen
Informatie
Jeugdsportfonds
Veel gestelde vragen
Persoonsgebonden budget
Afmelden
Actueel
Contact
Inloggen
Home
Zwemmen
Kleine groep zwemmen A+B
Peuter Survival
Privézwemles voor kinderen
C in Zee
Zwemles voor expats
Privézwemles voor volwassenen
Hydrotherapie zwemles
Faciliteiten
Transformatiecoach / training
moederinbalans-screeningsformulier
-
Step
1
of 3
Personalia
Naam:
*
Voornaam
Achternaam
Geboortedatum
DD
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
/
MM
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
/
YYYY
2023
2022
2021
2020
2019
2018
2017
2016
2015
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
1937
1936
1935
1934
1933
1932
1931
1930
1929
1928
1927
1926
1925
1924
1923
1922
1921
1920
Geslacht
Man
Vrouw
Volgende
Levensstijl
Sportmomenten per week en type sport
Beroep en aantal werkuren
Aandoeningen bewegingsapparaat/blessures
Vorige
Volgende
Algemene screening
Gezondheidsklachten
Heeft een arts ooit gezegd dat u een hartprobleem heeft en dat u alleen fysieke inspanning op advies van een arts zou mogen uitvoeren? Heeft u pijn op de borst bij fysieke inspanning? Heeft u de laatste 4 weken pijn op de borst gehad terwijl u geen fysieke inspanning uitvoerde? Verliest u wel eens uw evenwicht als gevolg van duizeligheid of verliest u wel eens het bewustzijn? Heeft u een bot- of gewrichtsprobleem dat kan toenemen door het uitvoeren van fysieke inspanning? Schrijft uw arts op dit moment medicijnen voor in verband met uw bloeddruk of een hartprobleem? Bent u op de hoogte van een andere reden waardoor u geen fysieke inspanning zou mogen uitvoeren?
Speciefieke vragen over de bevalling en bekken
Bent u (weer) begonnen met werken na de bevalling?
Ja
Nee
Wanneer weer begonnen met werken?
Naam baby
Geboortdatum baby
Hoe is de bevalling verlopen?
Waar vond de bevalling plaats?
Was er sprake van een kunstverlossing
Inscheuring?
Niet ingescheurd
Beetje ingescheurd
Ingescheurd
Totaal ingescheurd
Keizersnede
Nee
Ja, gepland
Ja, ongepland
Spoed
Is er fors meegedrukt op de buik bij het persen?
Ja
Nee
Niet van toepassing
Waren er bijzonderheden tijdens de bevalling of de kraamweek?
Was dit je eerste bevalling?
Ja
Nee
Hoe oud zijn je andere kinderen?
Zijn er momenteel bekken(bodem)klachten
Bekkenpijn
Plasklachten
Ontlastingsklachten
Seksuele klachten
Lage rugklachten
Obstipatie of verstopping
Verzakkingsgevoel
Buikpijn
Heb jij uitstralende pijn in een of beide onderbenen die verder reikt dan de knie?
Indien de pijn in de benen, overheerst deze de lage rugpijn en bekkenpijn?
Heb je wel eens therapie gehad voor lage rug/bekken/bekkenbodemklachten?
Heeft je moeder verzakkingsklachten of een operatie hiervoor gehad?
Heb je, in het verleden, een operatie in de buik, het bekken of de rug ondergaan?
Gebruik je medicijnen? Zo ja, welke en waarvoor?
Zijn er verder bijzonderheden over uw fysieke toestand of privé-omstandigheden te melden die voor de ABRT docent van belang kunnen zijn om te weten?
Motivatie om doelstelling te behalen
Rate 1 out of 10
Rate 2 out of 10
Rate 3 out of 10
Rate 4 out of 10
Rate 5 out of 10
Rate 6 out of 10
Rate 7 out of 10
Rate 8 out of 10
Rate 9 out of 10
Rate 10 out of 10
(hoeveel vertrouwen je hebt om de doelstelling dit keer te behalen?)
Motivatie om doelstelling te behouden
Rate 1 out of 10
Rate 2 out of 10
Rate 3 out of 10
Rate 4 out of 10
Rate 5 out of 10
Rate 6 out of 10
Rate 7 out of 10
Rate 8 out of 10
Rate 9 out of 10
Rate 10 out of 10
(hoeveel vertrouwen je hebt om de doelstelling dit keer te behouden?)
Wat zijn in het kort de verwachtingen van ABRT?
Name
Verzend